Radykalne cięcie profilaktyczne raczej wyjątkowo. Lepiej zmień styl życia i badaj się

Czytaj dalej
Marlena Polok-Kin

Radykalne cięcie profilaktyczne raczej wyjątkowo. Lepiej zmień styl życia i badaj się

Marlena Polok-Kin

Co robić, by przechytrzyć raka, skoro lekarze wiedzą o nim ciągle mało? Dr Michał Jarząb, kierownik Centrum Chorób Piersi w Centrum Onkologii w Gliwicach radzi: Badać się regularnie

Dobry przykład odważnej dbałości o zdrowie w rodzinie obarczonej chorobami nowotworowymi czy może inwazyjne działanie na wyrost? Z pewnością przykład aktorki Angeliny Jolie, która nie wstydziła się ogłosić światu, że profilaktycznie usunęła obie piersi, a potem także jajniki - zwrócił uwagę na profilaktykę tych częstych nowotworów, ale także - na wykonywane coraz powszechniej badania genetyczne.

Decyzja Angeliny Jolie zelektryzowała opinię publiczną. Piękna, znana kobieta publicznie ogłosiła, że wykonała profilaktyczną mastektomię obu piersi, potem usunęła jajniki i jajowody. Czy panie, które chcą iść w jej ślady, trafiają do pana gabinetu?

U Angeliny Jolie decyzja o leczeniu operacyjnym oparta była o fakt rodzinnego występowania u niej nowotworów, a także - zapewne - na dodatnim wyniku badania genetycznego w kierunku mutacji genów BRCA. Dla nas - w Polsce 2016 roku - sporym zmartwieniem jest to, co stało się w USA po operacjach Angeliny Jolie. Pomysł, by usunąć sobie piersi, przychodzi także w Polsce do głowy nie tylko tym kobietom, u których stwierdzamy mutacje genów silnie predysponujących do raka piersi (jak w przypadku Angeliny), ale także innym. Takim, które np. zachorowały na raka piersi po jednej stronie i boją się, że choroba wystąpi także w drugiej piersi.

Czasami - mimo że możemy bezpiecznie wykonać operację oszczędzającą pierś po rozpoznaniu raka, pacjentka preferuje amputację. Jeśli jest to wybór świadomy i przemyślany, zawsze go akceptujemy, ale często do tych decyzji dochodzi pod wpływem pewnych stereotypów. Chcemy walczyć ze stereotypowym postrzeganiem, że najlepszą operacją w każdym przypadku raka piersi jest amputacja - chcę głośno i wyraźnie podkreślić, że w większości wypadków pierś może być poddana leczeniu oszczędzającemu, a profilaktyczne usunięcie drugiej piersi nie przynosi istotnej korzyści. Trzeba jasno powiedzieć: zabiegi profilaktyczne winny być rozważane tylko u tych pacjentek, u których stwierdzamy bardzo silną predyspozycję genetyczną.

Wczoraj była u mnie taka chora, która ma już za sobą wyleczony nowotwór jednej piersi i silną predyspozycję, potwierdzoną badaniem mutacji w naszej Poradni Genetycznej i ja absolutnie rozumiem jej dążenie do tego, żeby zredukować ryzyko. W jej sytuacji, rozumiem, że chce postąpić tak, jak Angelina.

Myślę, że w takiej sytuacji większość z nas wyważa - z jednej strony między przykrością zabiegu operacyjnego wykonanego już teraz i z ryzykami z nim związanymi, a z drugiej - z przykrościami zachorowania na nowotwór, które mogą czekać w przyszłości.

Najskuteczniejszym przykładem leczenia, który musi być przywołany, gdy rozmawiamy o przypadku Angeliny, jest sytuacja rodzin z dziedzicznym rakiem rdzeniastym tarczycy. To jest rzadka choroba, nowotwór tarczycy rozwija się często bardzo wcześnie, niekiedy u dzieci przed 5-8 rokiem życia. W tych sytuacjach udało się zbudować system skutecznego leczenia, w tym profilaktycznych operacji tarczycy, i dzieciom z silną predyspozycją genetyczną udaje się zaoszczędzić ryzyka zachorowania na ciężki i potencjalnie śmiertelny nowotwór. To o tyle prosty zabieg, że funkcję tarczycy da się dość łatwo zastąpić tabletką, a sam zabieg nie daje istotnego defektu kosmetycznego.

Tymczasem zabieg profilaktycznej amputacji piersi wywołuje tyle emocji, mimo że z medycznego punktu widzenia to jest operacja dość prosta - a więc budzi więcej emocjonalnych i życiowych rozterek niż problemów medycznych. I dlatego nie chciałbym, aby wielu z nas dało się zwieść, że to jest zabieg - w cudzysłowie - ratujący życie. Jest to zabieg, który raczej życie upraszcza, pozwalając nie martwić się badaniami kontrolnymi.

Jaką w takim razie alternatywę dla operacji profilaktycznej i na ile skuteczną - mogą zaproponować lekarze?

Jeśli kobieta ma mutację BRCA1, to zwykle staramy się jej zaoferować regularne badanie piersi w oparciu o rezonans magnetyczny albo mammografię i USG. Nie każda kobieta z mutacją BRCA zachoruje na raka, to nie jest tak, że te geny mają 100-procentową „skuteczność” (genetycy nazywają ją „penetracją”) i dalej, mimo mutacji kobieta ma 30, a może nawet 40 proc. szansy, że do powstania raka nie dojdzie.

Alternatywą dla operacji profilaktycznej jest wnikliwa obserwacja - kontrolując regularnie piersi w zaawansowanych badaniach obrazowych udaje nam się w większości sytuacji znaleźć nowotwór w bardzo niskim stopniu zaawansowania i dobrze go wyleczyć. Ostatnio media donosiły jednak o przypadkach, gdzie mimo wnikliwej obserwacji chorobę rozpoznano w postaci zaawansowanej, a wtedy rokowanie jest gorsze. Ośrodek podejmujący się tego typu opieki nad chorym musi być doskonale wyposażony - np. w Instytucie Onkologii w Gliwicach na potrzeby naszych chorych od rana do późnej nocy pracują trzy urządzenia rezonansu magnetycznego. Sukcesem jest wychwycić taką małą zmianę - ale dużej finezji wymaga trafienie w nią w biopsji (często trzeba dokonać tego także pod kontrolą rezonansu magnetycznego, zabiegi tego typu robi niewiele ośrodków w Polsce, a są naprawdę potrzebne - u nas w Instytucie jest ich kilkadziesiąt rocznie).

Mówi pan doktor o pacjentkach z mutacją genów. A inne zaniepokojone kobiety?

U innych kobiet - bez mutacji genów ryzyka - oczywiście takiego zabiegu, jak każdego zabiegu chirurgii plastycznej, można dokonać. Tak dzieje się w Ameryce, gdzie rozwinięcie chirurgii kosmetycznej jest znacznie szersze. Nie razi mnie to, ale jeśli przychodzi do pytania, czy doradzałbym taki zabieg mojej pacjentce albo czy my w Polsce powinniśmy je refundować ze środków publicznych, kiedy to w kolejce do tego finansowania jest wiele innych niezałatwionych spraw, odpowiedź nie jest taka prosta i skłaniam się raczej do odpowiedzi na nie.

Z rakiem jajnika, zwanym także dramatycznie „cichym zabójcą”, lekarze nie mogą jednak zapewnić pacjentek o dużych szansach powodzenia leczenia, wysokiej wykrywalności.

Nie jesteśmy w stanie wykrywać go tak szybko, jak raka piersi. Dużo częściej wykrywany jest w postaci zaawansowanej, jego leczenie dużo rzadziej kończy się sukcesem. Więc w sytuacji kobiety, która ma ryzyko związane z mutacjami genów BRCA, usunięcie profilaktyczne obu jajników (czasami mówi się obecnie, że już nawet tylko jajowodów) jest rozwiązaniem, które redukuje znacznie więcej ryzyka niż obustronna operacja piersi. Profilaktyczne usunięcie jajników wydaje mi się racjonalnym rozwiązaniem, jeśli chce tego sama pacjentka - odważamy się na ten zabieg gdzieś po 40. roku życia, gdy kobieta prokreacyjny okres życia ma już za sobą.

Przywołał pan temat mutacji genetycznych - pacjentom wydaje się, że badania genetyczne odpowiedzą nie tylko, czy potencjalnie zachorujemy, ale nawet - na jaki nowotwór?

A to, niestety, nie do końca jest prawda. W dziedzinie biologii nowotworów i tego, jak nowotwory zachowują się, jeszcze wielu rzeczy nie rozumiemy. Gdy rozpoczynałem pracę w Instytucie Onkologii, kierownik Zakładu Biologii Nowotworów prof. Mieczysław Chorąży, który zaczynał swoją pracę badawczą w latach 50., opowiadał, że kiedy przyszedł do Instytutu, to wydawało mu się, że w ciągu kilkunastu lat problem raka zostanie rozwiązany. I mówi dziś o tym z gorzką zadumą, bo 60 lat później dalej nie w pełni rozumiemy, kiedy i u kogo nowotwór może się pojawić.

Wiemy natomiast, że tylko co dziesiąty rak piersi znajduje odzwierciedlenie w tzw. genach silnej predyspozycji, to znaczy w genach, które powodują raka z dużym prawdopodobieństwem. W większości takich rodzin jest wiele zachorowań na raka piersi (liczymy je po jednej stronie rodziny: albo po stronie matki, albo po stronie ojca). Tak więc jeśli po jednej stronie rodziny są dwa albo trzy przypadki zachorowań na raka piersi, albo jedno z nich w bardzo młodym wieku, przed 40-50 rokiem życia, warto zgłosić się do Poradni Genetycznej wykonującej badania w ramach NFZ.

Martwimy się i chcemy sprawdzić swoje predyspozycje do zachorowania. Co zrobić?

Każdy z nas powinien zrobić rachunek sumienia: jakie jest moje ryzyko rodzinne, czyli czy w rodzinie obserwowałam dużą liczbę konkretnych nowotworów, jeśli w rodzinie jest więcej niż 2-3 zachorowania na nowotwory piersi czy jajnika po jednej stronie rodziny, to warto zgłosić się do poradni genetycznej. Najlepiej jest, jeśli do poradni genetycznej najpierw zgłasza się ten członek rodziny, który był chory na raka - tak wykonane badania dają najwięcej informacji.

A jeśli nie mamy takich przypadków w rodzinie, a jednak badanie chcemy wykonać?

Pamiętajmy, że badania genetyczne są jeszcze za mało rozwinięte, abyśmy mogli ludziom w populacji ogólnej powiedzieć: my jesteśmy pana w stanie przebadać genetycznie tak, by mógł pan spać spokojnie. Takie badania to coś, o czym marzymy i być może będziemy to umieli robić za lat pięć czy dziesięć. Ale dziś, gdyby mnie zapytała pani, czy gdy zdrowa kobieta, która przychodzi do mnie w 44. roku życia i nie ma w rodzinie żadnego zachorowania na raka piersi, albo ma ciotkę, która zachorowała na raka piersi po 70-tce, czy powinna zrobić badania genetyczne, to moja odpowiedź brzmi: nie. Szansa, że jej wynik będzie dodatni, jest niewielka, a ujemny wynik zupełnie niepotrzebnie zwolni ją z dbania o swoje zdrowie i badań kontrolnych piersi. Nadal ryzyko zachorowania na raka piersi jest u niej - jak u każdej kobiety - co najmniej 5-10-procentowe i trzeba żyć zdrowo i regularnie się badać, by uniknąć niekorzystnych tego konsekwencji.

Dr n. med. Michał Jarząb jest adiunktem w III Klinice Radioterapii i Chemioterapii w Centrum Onkologii - Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach. Jest też w tej placówce kierownikiem Centrum Chorób Piersi.

Marlena Polok-Kin

Dodaj pierwszy komentarz

Komentowanie artykułu dostępne jest tylko dla zalogowanych użytkowników, którzy mają do niego dostęp.
Zaloguj się

plus.dziennikzachodni.pl

Polska Press Sp. z o.o. informuje, że wszystkie treści ukazujące się w serwisie podlegają ochronie. Dowiedz się więcej.

Jesteś zainteresowany kupnem treści? Dowiedz się więcej.

© 2000 - 2022 Polska Press Sp. z o.o.